La présente demande doit être remplie par un membre de la direction ou un dirigeant de l'organisation qui a été dûment autorisé à agir au nom de cette dernière (ci-après désigné « l’agent autorisé »).

À noter que ce formulaire ne peut être sauvegardé. Assurez-vous d'avoir la proposition du consultant à joindre à la fin de ce formulaire. 

Information du demandeur
Type d’organisation
Forme d’organisation
Secteur
Langue de préférence
Activité
Veuillez cocher le type d’activité proposée (une seulement)

Veuillez cocher le sujet principal (un seulement) de l'activité proposée (rapportez-vous aux grandes lignes pour plus d'explications)

Étape 4: test et validation
Étape 5: pleine production et lancement sur le marché
Budget et sources de fonds
  • La contribution maximale est de 65 % des coûts réels (avant taxe), jusqu’à concurrence de 16 250 $.
  • Étant donné que ce programme remboursera un pourcentage des frais réels engagés, veuillez fournir un budget détaillé de votre projet dans la colonne gauche du tableau ci‑dessous.   
  • Veuillez fournir une liste d’autres sources de fonds pour cette activité dans la colonne droite du tableau, y compris la portion des fonds requis par le programme CMC.
Coûts du projet Sources de financement
$
Montant requis (max 65%; 16 250$)
$
$
Contribution du demandeur (min. de 35 %)
$
$
Autres sources (veuillez préciser)
$
Grand total Grand total

*   Veuillez vous reporter aux grandes lignes du programme pour déterminer si les coûts sont admissibles. Les frais de projet engagés avant la demande ne sont pas admissibles.

Information du Consultant

 

* Il incombe au requérant de choisir le ou les consultants qu'il embauchera pour réaliser les activités de projet.

Pièces Jointes

Veuillez soumettre les documents suivants pour compléter votre demande. Si toute l’information susmentionnée est fournie dans la proposition du consultant, ce document suffira. 

 

 

Les renseignements suivants sont souvent utiles pendant le processus d’évaluation. Si vous désirez, nous vous invitons à joindre l'information supplémentaire ci-dessous. 

  • Descriptions et spécifications techniques écrites 
  • Schéma et esquisses
  • Listes de matériaux ou descriptions similaires de composantes clés 
  • Photos de produits que l’on assemble ou qui sont terminés 
  • Références aux brevets soumis ou détenus 
Consentement aux conditions et aux modalités

En cliquant sur le bouton "Envoyer" ci-dessous:

  • L’agent autorisé certifie être mandaté pour représenter l'organisation;
  • Le demandeur consent à ce que SavoirSphère effectue des demandes d’information auprès des agences fédérales et provinciales (y compris l’Agence de promotion économique du Canada atlantique) (ci-après désignées « les agences ») afin d’étudier sa demande;
  • Le demandeur consent par les présentes à ce que SavoirSphère collecte des renseignements et les diffuse aux agences tout au long du ou des programmes aux fins d’administration.

CONSENTEMENT ET AUTORISATION

Le Requérant (la « Société ») autorise l’Agence de promotion économique du Canada atlantique (l’« Agence ») à obtenir de SavoirSphère Canada Inc. (« SavoirSphère ») le nom et d’adresse d’affaires de la Société et à dévoiler à SavoirSphère si la Société a respecté les exigences de toute entente de contribution conclue entre elle même et l’Agence, à n’importe quel moment à partir de la date de signature du présent document jusqu’à la fin de l’entente de financement de la Société conclue avec SavoirSphère. Les renseignements divulgués à SavoirSphère par l’APECA peuvent comprendre le nom, les coordonnées, la préférence linguistique, les renseignements biographiques, les références professionnelles, la signature, les données financières, la date de naissance, le numéro d’assurance sociale et la photographie.

La Société reconnaît que la collecte de données auprès de SavoirSphère, et la divulgation de renseignements à SavoirSphère, visent à aider SavoirSphère à déterminer et à vérifier l’admissibilité de la Société au financement provenant de SavoirSphère ainsi qu’à faciliter l’administration de toute entente conclue entre la Société et SavoirSphère.

La Société reconnaît que les ententes de contribution et tous les autres documents qui y sont liés peuvent renfermer des renseignements confidentiels et/ou des clauses de confidentialité qui exigent le consentement de la Société avant que cette dernière ne divulgue tout renseignement s’y rapportant. La présente lettre vise à fournir à l’Agence l’autorisation et le consentement requis pour la divulgation complète à SavoirSphère Canada Inc., ainsi que l’examen intégral avec cette dernière, de tous les renseignements et documents relatifs aux ententes de contribution susmentionnées et à la Société.

La Société reconnaît que son refus de consentir à la divulgation de renseignements par l’Agence à SavoirSphère peut entraîner un rejet de la demande de financement présentée par la Société.

Par la présente, la Société dégage l’Agence de toute responsabilité en ce qui concerne les renseignements et aux documents divulgués à SavoirSphère et en ce qui a trait à l’utilisation et à la divulgation subséquentes de ces renseignements et/ou documents par SavoirSphère.

Le soussigné a l’autorité d’engager la Société et est dûment autorisé à fournir ce consentement et cette autorisation au nom de la Société.

Une fois que votre demande est envoyée avec succès, vous recevrez un courriel de confirmation ainsi qu'une copie de votre demande. Si vous ne recevez pas de confirmation, veuillez vérifier que les champs obligatoires ont tous été complétés et cliquez sur le bouton « envoyer ».

565 rue Priestman, Suite 201, Fredericton, NB, E3B 5X8 Canada

 

1883 Upper Water Street, Suite 202, Halifax, NS, B3J 1S9 Canada

 

Common Ground, no. 2, 30 rue Harvey, St. John's, TN, A1C 2G1 Canada

 

Copyright 2017 SavoirSphère © Tous droits réservés. Canada Français English